淮安市城乡居民和职工大病保险选择保险服务机构更正公告(二)

原招标文件第五章项目采购需求中“三、**业务内容”的“6、风险调节 **市城乡居民和职工大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制，按标段独立核算。投标人扣除直接赔付和管理成本后，盈亏率控制在合理范围以内，2025-2026年度，盈利率和亏损率（绝对值）均为2%。若当年度城乡居民和职工大病保险盈利率大于2%，则超出部分须返还城乡居民基本医疗保险和职工大病保险基金。若当年度城乡居民和职工大病保险基金出现亏损，则按亏损率分段分担弥补。其中，当年度亏损率（绝对值）小于2%（含）以内的部分，亏损额全部由投标人承担；当年度亏损率（绝对值）在2%（不含）至15%（含）之间的部分，亏损额由投标人和基金各承担50%；当年度亏损率（绝对值）在15%（不含）以上的部分，全部从城乡居民基本医疗保险基金和职工大病保险基金中支付。
盈利率或亏损率计算公式为:[（大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款）/大病保险金]×100%。”

现更正为：“6、风险调节 **市城乡居民和职工大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制，按标段独立核算。投标人扣除直接赔付和管理成本后，盈亏率控制在合理范围以内。
盈利率或亏损率计算公式为:[（大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款）/大病保险金]×100%
其中：
2025-2026年度，盈利率均控制在2%以内。若当年度城乡居民和职工大病保险盈利率在2%（含）以内，则投标人按实际盈利率提取盈利额；若当年度城乡居民和职工大病保险盈利率大于2%，则超出部分须返还城乡居民基本医疗保险和职工大病保险基金。
2025年度，若当年度城乡居民和职工大病保险基金出现亏损，则按亏损率分段分担弥补。若当年度城乡居民和职工大病保险亏损率在2%（含）以内，则投标人按实际亏损率承担亏损额。若当年度亏损率（绝对值）大于2%，则其中亏损率（绝对值）小于2%（含）以内的部分，亏损额全部由投标人承担；当年度亏损率（绝对值）在2%（不含）至15%（含）之间的部分，投标人在承担区间亏损额50%的基础上以《大病保险委托承办合同》签订之日（含）起当年度内剩余自然日天数占全年自然日天数的比例分割承担亏损额；区间亏损额剩余部分以及当年度亏损率（绝对值）在15%（不含）以上的部分，全部从城乡居民基本医疗保险基金和职工大病保险基金中支付。
举例说明：如合同签订之日为9月1日，则1月1日至8月31日共243天，9月1日至12月31日共122天。
1.若2025年度投标人亏损率（绝对值）为1%，基金亏损额200万元，则投标人实际承担亏损额200万元。
2.若2025年度投标人亏损率（绝对值）为16%，其中2%（含）以内的基金亏损额400万元，2%（不含）-15%（含）之间的基金亏损额2000万元，15%（不含）以上的亏损额100万元。则投标人实际承担亏损额为：
（1）2%（含）以内的基金亏损额400万元；
（2）2%（不含）-15%（含）之间的基金亏损额的50%并按合同签订自然日分割，2000×50%÷365×122=334.25万元
因此，商保机构实际承担亏损=400+334.25=734.25万元
2026年度，若当年度城乡居民和职工大病保险基金出现亏损，则按亏损率分段分担弥补。若当年度城乡居民和职工大病保险亏损率在2%（含）以内，则投标人按实际亏损率承担亏损额。若当年度亏损率（绝对值）大于2%，则其中亏损率（绝对值）小于2%（含）以内的部分，亏损额全部由投标人承担；当年度亏损率（绝对值）在2%（不含）至15%（含）之间的部分，亏损额由投标人和基金各承担50%；当年度亏损率（绝对值）在15%（不含）以上的部分，全部从城乡居民基本医疗保险基金和职工大病保险基金中支付。”

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