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| 公告信息 | |||
| 招采编号 | ****点击查看 | 招采事项 | ****点击查看0915 **县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工****点击查看公司) 其他采购计划 |
| 招采类别 | 工程类 | 采购单位 | ****点击查看 |
| 公告截止时间 | 2026-10-17 10:01:46 | 招采截止日期 | |
| 项目名称 | **县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工****点击查看公司) | 报名方式 | |
| 联系人及联系方式 | |||
| 招采工作联系人 | 张文星 | 联系人电话 | 138****点击查看0711 |
| 联系人邮箱 | |||
公告内容
**县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工区(专)水电安装材料采购询价公告
一、工程概况
工程名称:**县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工区(专)
工程地点:**省迪庆州**县叶枝镇
二、询价说明
****点击查看根据国家****点击查看集团相关管理规定,现对该工程水电安装材料进行询价采购。
询价内容及范围:(一)本次询价内容:**县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工区(专)所需水电安装材料。
| 序号 | 材料 名称 | 规格 型号 | 生产厂家或品牌 | 单位 | 数量 | 备注 |
| 1 | 热缩套 | 700 | / | 个 | 30 | |
| 2 | 穿墙螺栓 | M24mm*190mm,热镀锌,8.8级 | / | 千克 | 2 | |
| 3 | 穿墙螺栓 | M10mm*100mm,热镀锌,8.8级 | / | 千克 | 2 | |
| 4 | 膨胀螺栓 | 内迫型膨胀螺栓M8mm80mm | / | 颗 | 500 | |
| 5 | 膨胀螺栓 | 内迫型膨胀螺栓 M6mm60mm | / | 颗 | 200 | |
| 6 | 水泥钉 | 3.0*30 | / | 千克 | 86 | |
| 7 | 彩钢瓦 | 840mm*0.6mm | / | 米 | 100 | |
| 8 | 彩钢瓦 | 880mm*0.6mm | / | 米 | 60 | |
| 9 | 胶水 | 500ml | / | 瓶 | 70 | |
| 10 | 透明胶带 | 宽度:1.2cm | / | 卷 | 154 | |
| 11 | JDG管 | Ф20*1.2 | / | 米 | 1003 | |
| 12 | JDG管 | Ф25*1.2 | / | 米 | 800 | |
| 13 | PVC-U排水管 | Ф150*5.0 | / | 米 | 40 | |
| 14 | PVC-U排水管 | Ф110 | / | 米 | 3508 | |
| 15 | PVC-U排水管 | Ф75 | / | 米 | 839 | |
| 16 | PVC-U排水管 | Ф50 | / | 米 | 340 | |
| 17 | PVC-U给水管 | Ф25*4.5 | / | 米 | 224 | |
| 18 | PVC穿线管 | Ф20*3.0,阻燃绝缘 | / | 米 | 34000 | |
| 19 | PVC穿线管 | Ф25*3.0,阻燃绝缘 | / | 米 | 2300 | |
| 20 | PVC穿线管 | Ф32*3.0,阻燃绝缘 | / | 米 | 144 | |
| 21 | CPVC电力管 | Ф110*4.0 | / | 米 | 1014 | |
| 22 | CPVC电力管 | Ф50*2.5 | / | 米 | 432 | |
| 23 | PE穿线管 | Ф32*2.0 | / | 米 | 300 | |
| 24 | HDPE双壁波纹管 | DN400,SN8 | / | 米 | 54 | |
| 25 | HDPE双壁波纹管 | DN200,SN8 | / | 米 | 96 | |
| 26 | PP-R聚丙烯冷水 | Ф63*5.8,PN1.25MPa | / | 米 | 12 | |
| 27 | PP-R聚丙烯冷水 | Ф50*4.6,PN1.25MPa | / | 米 | 20 | |
| 28 | PP-R聚丙烯冷水 | Ф40*3.7,PN1.25MPa | / | 米 | 80 | |
| 29 | PP-R聚丙烯冷水 | Ф32*2.9,PN1.25MPa | / | 米 | 1600 | |
| 30 | PP-R聚丙烯冷水 | Ф25*2.3,PN1.25MPa | / | 米 | 456 | |
| 31 | PP-R聚丙烯冷水 | Ф20*2.0,PN1.25MPa | / | 米 | 976 | |
| 32 | 碳钢防水翼环 | Q235B,Ф100 | / | 个 | 46 | |
| 33 | 碳钢防水翼环 | Q235B,DN50*3.00 | / | 个 | 356 | |
| 34 | 碳钢防水翼环 | Q235B,DN40*3.00 | / | 个 | 38 | |
| 35 | 碳钢防水翼环 | Q235B,DN32*3.00 | / | 个 | 114 | |
| 36 | 不锈钢法兰 | S31603Ⅱ,SO 50(B) | / | 个 | 1 | |
| 37 | 不锈钢法兰 | S31603Ⅱ,SO 80(B) | / | 个 | 1 | |
| 38 | 不锈钢法兰 | S31603Ⅱ,SO 40(B) | / | 个 | 1 | |
| 39 | 碳钢防水翼环 | Q235B,DN125*3.00 | / | 个 | 247 | |
| 40 | 热缩套管 | PE,DN400 | / | 个 | 30 | |
| 41 | 热缩套管 | PE,DN300 | / | 个 | 90 | |
| 42 | 热缩套管 | PE,DN200 | / | 个 | 40 | |
| 43 | 热缩套管 | FRP,Ф20 | / | 组 | 500 | |
| 44 | PVC-U透气帽 | Φ110 | / | 个 | 41 | |
| 45 | PVC-U吊卡 | Φ75 | / | 个 | 100 | |
| 46 | PVC-U吊卡 | Φ50 | / | 个 | 100 | |
| 47 | PVC-U粘胶式顺水四通 | Φ100 | / | 个 | 32 | |
| 48 | PVC-U吊卡 | Φ100 | / | 个 | 500 | |
| 49 | PE热熔式异径直 | Φ50*32 | / | 个 | 2 | |
| 50 | PE热熔式法兰直接 | DN90 | / | 个 | 3 | |
| 51 | PE热熔式法兰接头 | Φ110 | / | 个 | 7 | |
| 52 | PVC锁扣 | Φ20 | / | 个 | 3700 | |
| 53 | PVC锁扣 | Φ32 | / | 个 | 30 | |
| 54 | PVC锁扣 | Φ25 | / | 个 | 320 | |
| 55 | PVC粘胶式直接 | Φ20 | / | 个 | 5400 | |
| 56 | PVC粘胶式直接 | Φ32 | / | 个 | 45 | |
| 57 | PVC粘胶式直接 | Φ25 | / | 个 | 370 | |
| 58 | PP-R热熔式90° | Φ25 | / | 个 | 220 | |
| 59 | PP-R热熔式90° | Φ20 | / | 个 | 304 | |
| 60 | PP-R热熔式45° | Φ32 | / | 个 | 100 | |
| 61 | PP-R热熔式直接 | Φ20 | / | 个 | 280 | |
| 62 | PP-R热熔式直接 | Φ25 | / | 个 | 260 | |
| 63 | PP-R热熔式直接 | Φ32 | / | 个 | 240 | |
| 64 | PVC-U粘胶式直接头 | Φ25 | / | 个 | 50 | |
| 65 | PVC-U粘胶式顺水三通 | Φ25 | / | 个 | 65 | |
| 66 | PVC-U粘胶式90°弯头 | Φ25 | / | 个 | 78 | |
| 67 | PVC-U粘胶式45°斜三通 | Φ110 | / | 个 | 216 | |
| 68 | PVC-U粘胶式45°弯头 | Φ100 | / | 个 | 800 | |
| 69 | PVC-U粘胶式45°异径斜三通 | Φ110*75 | / | 个 | 62 | |
| 70 | PVC-U粘胶式45°异径斜三通 | φ110*50 | / | 个 | 124 | |
| 71 | PVC-U粘胶式45°异径斜三通 | φ75*50 | / | 个 | 13 | |
| 72 | PVC-U粘胶式45°弯头 | Φ75 | / | 个 | 200 | |
| 73 | PVC-U粘胶式P型存水弯 | φ50 | / | 个 | 296 | |
| 74 | PVC-U粘胶式P型存水弯 | φ75 | / | 个 | 64 | |
| 75 | PVC-U粘胶式补 | Φ100*50 | / | 个 | 86 | |
| 76 | PVC-U粘胶式补 | Φ100*75 | / | 个 | 92 | |
| 77 | PVC补芯 | Φ75*50 | / | 个 | 86 | |
| 78 | PVC-U粘胶式检查口 | φ110 | / | 个 | 250 | |
| 79 | PVC-U粘胶式检查口 | Φ160 | / | 个 | 8 | |
| 80 | PVC-U承压伸缩 | φ110 | / | 个 | 200 | |
| 81 | PVC粘胶式等径 | Φ110 | / | 个 | 40 | |
| 82 | PVC粘胶式正三通 | Φ110 | / | 个 | 80 | |
| 83 | HDPE承插异径直接 | Φ300*200 | / | 个 | 1 | |
| 84 | HDPE承插异径直接 | Φ400*300 | / | 个 | 2 | |
| 85 | PP-R橡胶垫圈 | Φ90 | / | 个 | 3 | |
| 86 | PP-R橡胶垫圈 | Φ110 | / | 个 | 7 | |
| 87 | PVC-U 排水止水 | Φ110 | / | 个 | 192 | |
| 88 | PVC-U止水节 | Φ50 | / | 个 | 250 | |
| 89 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式异径三通 | DN100*50*100mm | / | 个 | 3 | |
| 90 | JDG管锁扣 | Ф20 | / | 个 | 400 | |
| 91 | 紧固螺栓 | M16*80 | / | 个 | 80 | |
| 92 | PVC穿线盒 | 三通平,DN20mm,高度65mm | / | 个 | 1500 | |
| 93 | PVC穿线盒 | 四通平,DN20mm,高度65mm | / | 个 | 750 | |
| 94 | PVC穿线盒 | 一通平,DN20mm,高度65mm | / | 个 | 360 | |
| 95 | PVC穿线盒 | 直通平,DN20mm,高度65mm | / | 个 | 1100 | |
| 96 | PVC穿线盒 | 角通平,DN20mm,高度65mm | / | 个 | 700 | |
| 97 | JDG穿线盒 | 100*100*60 | / | 个 | 50 | |
| 98 | JDG穿线盒 | 86*86*70,Φ20、25 | / | 个 | 200 | |
| 99 | PVC穿线盒 | 86*86*70,DN20mm | / | 个 | 1490 | |
| 100 | 预埋件 | 150*150*8 | / | 块 | 10 | |
| 101 | 绝缘劳保鞋 | / | 双 | 1 | ||
| 102 | 普通橡胶水鞋 | / | 双 | 21 | ||
| 103 | 安全带 | 全身式,坠落悬挂,双绳大钩 | / | 套 | 5 | |
| 104 | 铁锤 | 10P | / | 把 | 5 | |
| 105 | 弯管器 | 20# | / | 把 | 8 | |
| 106 | 弯管器 | 25# | / | 把 | 2 | |
| 107 | 弯管器 | 32# | / | 把 | 1 | |
| 108 | 钢卷尺 | 5m | / | 把 | 12 | |
| 109 | 强光手电筒 | 规格型号:H120 | / | 把 | 2 | |
| 110 | PP-R热熔式异径 | Φ63*50 | / | 个 | 2 | |
| 111 | PP-R热熔式异径 | Φ63*40 | / | 个 | 1 | |
| 112 | PP-R热熔式异径 | Φ50*40 | / | 个 | 2 | |
| 113 | PP-R热熔式异径 | Φ50*32 | / | 个 | 2 | |
| 114 | PP-R热熔式异径 | Φ40*32 | / | 个 | 7 | |
| 115 | PP-R热熔式异径 | Φ40*25 | / | 个 | 2 | |
| 116 | PP-R热熔式异径 | Φ50*20 | / | 个 | 2 | |
| 117 | PP-R热熔式异径 | Φ40*20 | / | 个 | 8 | |
| 118 | PP-R热熔式异径 | Φ32*20 | / | 个 | 13 | |
| 119 | PP-R热熔式异径 | Φ25*20 | / | 个 | 8 | |
| 120 | 薄壁不锈钢给水管 | S30408,Ф89*2 | / | 米 | 12 | |
| 121 | 薄壁不锈钢给水管 | 304,Ф50.8*1 | / | 吨 | 120 | |
| 122 | 薄壁不锈钢给水管 | 304,Ф40*1.2 | / | 米 | 12 | |
| 123 | 薄壁不锈钢给水管 | 304,Ф25*1 | / | 米 | 288 | |
| 124 | 薄壁不锈钢给水管 | 304,Ф20*1 | / | 米 | 18 | |
| 125 | 钢丝网骨架复合管 | DN110*5.00,PN1. | / | 米 | 108 | |
| 126 | 钢丝网骨架复合管 | DN90,PN1.6MPa | / | 米 | 132 | |
| 127 | 钢丝网骨架塑料 | DN110mm | / | 个 | 18 | |
| 128 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式直接头 | DN90mm | / | 个 | 22 | |
| 129 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式正三通 | DN100mm1.6Mpa | / | 个 | 5 | |
| 130 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式正三通 | Ф50mm | / | 个 | 1 | |
| 131 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式异径三通 | DN100*32*100mm | / | 个 | 1 | |
| 132 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式异径三通 | DN100*40*100mm | / | 个 | 1 | |
| 133 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式90°弯头 | DN100mmPN=1.6MPa | / | 个 | 6 | |
| 134 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式90°弯头 | Ф50mm | / | 个 | 6 | |
| 135 | 钢丝网骨架塑料复合HDPE电熔式异径直接头 | DN110*75mm | / | 个 | 2 | |
| 136 | 钢塑复合PE钢丝网骨架塑料复合法兰 | DN50mm | / | 个 | 3 | |
| 137 | 钢塑复合PE钢丝网骨架塑料复合法兰 | DN100mm | / | 个 | 7 | |
| 138 | 塑料检查井 | Φ700mm*300*300mm, | / | 座 | 4 | |
| 139 | 塑料检查井 | Φ700mm*300mm | / | 套 | 6 | |
| 140 | 塑料检查井--沉泥式检查井 | Φ700*200mm,流出管 | / | 座 | 2 | |
| 141 | 塑料检查井 | Φ700mm*300mm | / | 座 | 1 | |
| 142 | 塑料检查井--流槽式检查井 | Φ700*200mm,流出管 | / | 座 | 1 | |
| 143 | 塑料检查井--流槽式检查井 | Φ700*300*300mm,流 | / | 座 | 2 | |
| 144 | 塑料检查井--沉泥式检查井 | Φ700*400mm,流出管 | / | 座 | 1 | |
| 145 | 塑料检查井--沉泥式检查井 | Φ700*400mm,流出管 | / | 座 | 1 | |
| 146 | 塑料检查井--沉泥式检查井 | Φ700*300mm,流出管 | / | 座 | 2 | |
| 147 | 泥式检查井塑料流槽检查井 | (直通) | / | 座 | 3 | |
| 148 | 塑料检查井--沉泥式检查井 | Φ700*300mm,流出管 | / | 座 | 3 | |
| 149 | 塑料检查井--流槽式检查井 | Φ1000*400*400mm, | / | 座 | 1 | |
| 150 | PE聚乙烯管 | Ф63*4.7,PE100, | / | 米 | 6 | |
| 151 | PE聚乙烯管 | Ф50*3.5 | / | 米 | 120 | |
| 152 | PE聚乙烯管 | Ф32*3.0,PE100, | / | 米 | 40 | |
| 153 | PE热熔式等径直接头 | Φ63 | / | 个 | 2 | |
| 154 | PE热熔式等径直接头 | Φ50 | / | 个 | 10 | |
| 155 | PE热熔式等径直接头 | Φ32 | / | 个 | 5 | |
| 156 | PE热熔式90°弯头 | Φ63 | / | 个 | 1 | |
| 157 | PE热熔式90°弯头 | Φ50 | / | 个 | 4 | |
| 158 | PE热熔式90°弯头 | Φ32 | / | 个 | 5 | |
| 159 | PE热熔式异径三通 | Φ50*32 | / | 个 | 2 | |
| 160 | 电焊条 | E5003,Φ3.2mm | / | 千克 | 550 | |
| 161 | 电焊条 | E5015,Φ4.0mm | / | 千克 | 400 |
(二)本次询价材料质量要求:
①符合国家GB/T10002.1-2023等现行技术质量标准及规范要求。
②产品要求提供可靠的质量合格证明。
③供应商具备行业资质。
四、报价人资格要求:
(一)报价人、生产厂家资质要求
1.报价人为生产厂家:必须是在国内外合法注册的,具有独立法人资格,****点击查看管理部门核发的营业执照,企业注册资本金在 100万元人民币及等值货币及以上,具有有效的生产许可证,生产的产品取得国家授权、许可的第三方产品检验检测机构出具的证书或检验报告。
2.报价人为代理商:必须是依照中华人民**国法律设立并在中华人民**国境内登记注册的独立法人,企业注册资本金100万元人民币及以上,****点击查看管理部门核发的营业执照、开户许可证,且所投标品牌的生产厂家满足第一条中生产厂家资质要求,并提供生产厂家授权委托书。
(二)产品质量要求
(1)报价人拟供的产品必须符合国家现行标准要求,外观及内在品质良好、符合招标文件所规定的技术参数并保证供货;拟供产品应符合国家有关部门规定的相应技术、节能、安全和环保标准,如国家有关部门对投标人或投标产品有强制性规定或要求的,则投标人的投标产品必须符合相应规定或要求;并保证在产品使用期间不受第三方提出侵犯其权利、商标权和工业设计权的起诉。
(2)报价人须保证销售的产品质量必须符合图纸设计要求及国家标准规范的有关规定并提供近期相关质检部门出具的质量检测合格报告。
(三)财务要求
(1)生产厂家注册资金100万元人民币及等值货币及以上。
(2)代理商注册资金100万元人民币及以上。
(3)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度,近三年(2023年—2025年,注:2024年财务报表为未出结果的,则提供2022年—2024年的财****点击查看事务所审计或审计机构审计的且加盖报价人公章的审计报告及财务报表(包括资产负债表、现金流量表、利润表,若公司成立不足1****点击查看公司成立满1年但不满3年的,须提供成立至2025年的财务会计报表)。
(四)业绩要求
报价人提供报价截止之日上溯三年相同规模建设工程的类似材料供应业绩相关证明材料(附工程合同扫描件及合同履约情况,以合同签订时间为准)。
(五)履约信用要求
(1)报价人在过去5年中在国内建设领域内不曾在任何合同中违约或被驱逐,或因投标人自身的原因而使任何被解除或因不良业绩被国内各级主管部门通报;
(2)报价人没有正受到责令停业的行政处罚或正处于财务被接管、冻结、破产的状态;
(3)报价人没有正受到到取消投标资格的行政处罚;
(4)报价人未涉及重大诉讼,或涉及正在****点击查看小组认定不会对承担本供货任务造成重大影响;
(5)不接受国家企业信用信息公示系统(http://www.****点击查看.cn/)中未移除经营异常名录信息或严重违法失信企业名单(黑名单)的投标人,不接受在“信用中国”网站(http://www.****点击查看.cn/)中列入失信被执行人名单的投标人;投标人须提供国家企业信用信息公示系统(http://www.****点击查看.cn/)“异常经营名录”查询和“严重违法失信企业名单”最新查询截图,报价人须提供“信用中国”网站(http://www.****点击查看.cn/)失信被执行人最新查询结果截图。
(6)报价人不存在《中华人民**国招标投标法》、《中华人民**国招标投标法实施条例》禁止投标的情形。
五、报价人须报含税、含运费、含卸车单价,到项目部的落地价。
六、报价附件要求:上传加盖公章的报价明细清单为附件,未上传视为报价无效。
七、发票和付款条件:
①、13%增值税专用发票,发票提供方式为自开;
②、增值税发票甲乙双方信息应填写完整,发票的备注栏注明建筑服务发生地(市、区)名称**省****点击查看县及项目名称:**县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工区(专)。
③、发票提供时间:每月结算单经甲乙双方核对确认后,乙方在10日内提供与结算单金额一致的符合上述约定的增值税发票,且发票必须于开票当月25号前送达甲方,发票送达时间以双方签收时间为准,甲乙双方应做好移交记录,若发票未及时送达导致甲方进项不能抵扣的,推定为乙方的违约责任,乙方应按甲方要求采取重新开具发票等补救措施;
④、乙方就本合同约定之业务向甲方开具真实、合法、有效发票,若因乙方原因或发票问题导致甲方产生经济损失的,乙方应向甲方承担赔偿责任以及损失金额10%的违约金,甲方保持进一步提起法律诉讼的权力;
⑤、合同标的、内容应与发票载明一致,否则,甲方有权拒绝履行支付义务,由此引起的一切后果由乙方承担。
⑥、计价方式:本项目按固定价进行报价,一经确定不作调整,否则按废标处理。
⑦、付款方式:付款方式:(1)无预付款;(2)卖方按买方采购计划发货,经买方验收合格后,对单入账,次月支付本月卖方所供材料价款的70%,供货完成买卖双方办理最终结算后三个月支付到供货总额的95%,余款5%为质保金,质保期3年期满后无息付清;(3)买方可选择承兑汇票或转账支票进行支付(贴息费由卖方承担)。
八、供货期限:自合同签订之日起接到通知后开始交货,交货地点为买方指定地点。
九、交货地点:自合同签订之日起接到通知后开始交货,交货地点为买方指定地点。
十、报价方式:
本次询价采用线上询价方式,报价人须在****点击查看公司“云上营家”电子商务平台(https://www.****点击查看.com)进行线上询价,报价人须遵守平台相关约定,严格按照相关流程完成线上报价。
十一、签收报价截止时间
签收报价截止时间为2026年10月19日09时整,逾期未签收报价者视为放弃。
十二、联系人:张文星
电 话:138****点击查看0711
十三、报价供应商请上传报价函、报价资质及相关承诺函等资料,否则报价无效,视为废标。
关于严禁采取停工、围堵等恶劣方式解决合同纠纷的承诺函
****点击查看:
我方已仔细研究了**县城地质灾害避险搬迁近期建设项目一期设计施工总承包(EPC)房建6工区(专)(项目名称)水电安装材料采购询价文件的全部内容,在熟知合同条款及所有要求后,愿意遵守本承诺函中全部事项,按材料(设备)合同按时保质保量完成材料(设备)供应。
一、如我方中标:
(一)我方承诺坚决服从项目部的指挥和安排,在分包合同约定的期限内完成材料(设备)供应,保证不发生停工及消极怠工等行为。
(二)我方承诺若履行合同发生争议,通过协商方式解决,****点击查看政府机构、****点击查看集团及下属单位、项目部正常生产经营和办公生活秩序的行****点击查看集团及下属单位社会形象(含不当舆论)的行为,包括不限于围堵(堵门、堵路)、冲击、强占办公场所和生产(施工)场所;拦截车辆、堵塞或阻断交通;侮辱、殴打工作人员或非法限制他人自由;不在非接待场所静坐、长时间滞留、不将生活不能自理的人员弃留在接待场所或拉挂标语、横幅等情况。
(三)若发生上述(一)、(二)情况,每发生一次我方自愿接受招标人10-100万元违约处罚,具体金额根据前述行为的严重性由招标人决定,我方无条件接受。
(四)我方擅自停工超过10天,招标人有权单方解除合同,我方自愿承担合同金额10%的违约金,并赔偿由此给招标人造成的一切损失。同时我方接受招标人“先退场,后清算”的管理要求,退场清算原则遵从:
1、最终清算价格需扣除由我方原因造成招标人的一切损失。
2、保证不出现“低价中标,高价索赔出场”的现象。
(五)我方承诺当收到招标人的退场通知后7个日历天内撤离现场,并积极配合招标人在30个日历天内完成合同结算。
二、本承诺函作为双方合同组成部分,对我方具有与合同同等法律效力。
投标人名称: (盖单位章)
法定代表人:(签字或盖章)
日 期: 年 月 日